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Le spondylolisthésis

QU’EST-CE QU’UN SPONDYLOLISTHÉSIS ?

Il s’agit du glissement d’une vertèbre vers l’avant. Ce glissement est plus ou moins important.

 
QUELLE EN EST LA CAUSE ?

Pour le spondylolisthésis arthrosique, le glissement se produit en raison de l’arthrose, qui « disloque » les articulations derrière les vertèbres, et de l’usure du disque.
Le spondylolisthésis du sujet jeune résulte en une fissuration progressive de la partie moyenne de la vertèbre appelée isthme, qui sépare la vertèbre en 2 parties, celle en avant n’étant plus retenue en place glisse en en trainant la colonne au dessus vers l’avant.

 
COMMENT SE MANIFESTE-T-IL ?

Le spondylolisthésis est longtemps bien toléré. Il peut cependant être à l’origine :
- de lombalgies (douleurs du bas du dos), surtout en rapport avec l’instabilité des vertèbres ;
- de sciatiques (douleurs selon un trajet précis le long de la jambe), dues à la compression d’une ou plusieurs des racines du nerf sciatique ou du nerf crural du fait du déplacement de la vertèbre. Il en résulte une diminution d’autonomie, la douleur augmentant généralement à la marche.

 
COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC ?

Par l’imagerie principalement : les radiographies de profil montrent le glissement et la lyse isthmique s’il y a lieu.
Le scanner et le myéloscanner montrent l’importance du rétrécissement canalaire. L’IRM permet d’analyser la qualité du disque et du reste de la colonne lombaire.
 
 
QUELS SONT LES TRAITEMENTS POSSIBLES ?

Le traitement est d’abord médical : antalgiques, anti-inflammatoires, rééducation, infiltrations et parfois un test d’immobilisation par un corset. Le traitement médical peut améliorer au moins provisoirement les douleurs. Dans le cas contraire, ou si les douleurs réapparaissent, a fortiori s’il apparaît des complications neurologiques (paralysies du sciatique ou du crural, syndrome de la queue de cheval), le traitement chirurgical est indiqué.
Il n’y a, en règle, pas d’urgence à opérer un spondylolisthésis, en dehors de 3 situations rares :
- sciatique paralysante : entraînant une paralysie du pied ;
- syndrome de la queue de cheval : troubles pour uriner, troubles de sensibilité du périnée ;
- sciatique hyperalgique (restant très douloureuse malgré le traitement).

Traitement chirurgical

BUTS ET BÉNÉFICES ESCOMPTÉS

Le but est d’obtenir un soulagement de la sciatique et des douleurs des membres inférieurs, éventuellement des lombalgies, et d’améliorer la capacité de marche des patients. Les études récentes montrent que ces interventions permettent un très bon ou bon résultat dans environ 80% des cas.  Le résultat est souvent moins favorable sur les lombalgies (douleurs du dos), pour lesquelles il ne faut pas espérer un soulagement total. Ce sont souvent les douleurs du dos qui retardent la reprise du travail, surtout dans le cas d’une profession très physique.

 
L’INTERVENTION

Le but est de «décoincer le nerf», sous anesthésie générale, en allant, par une incision dans le bas du dos, ouvrir le canal des vertèbres où passent les racines, et retirer les compressions : on agrandit le canal en retirant la partie postérieure de la vertèbre, en partie ou totalité : il s’agit d’une laminectomie ou laminoarthrectomie. En principe, ce geste ne déstabilise pas les vertèbres. Cependant, il est toujours nécessaire d’y associer une fusion (arthrodèse) des vertèbres (celle qui glisse sur celle du dessous), pour éviter la poursuite du glissement et la récidive de la compression. Pour réaliser cette fusion, on utilise une greffe osseuse placée entre les vertèbres en cause, sur les côtés de la vertèbre, ou dans le disque, qui va, comme pour la consolidation d’une fracture, former un pont osseux entre les vertèbres et les fixer l’une à l’autre. L’os utilisé pour la greffe est prélevé localement ou sur la partie postérieure du bassin, éventuellement associé à un substitut osseux. Pour immobiliser les vertèbres, et en attendant la consolidation osseuse, on met le plus souvent en place du matériel métallique (en titane généralement), vissé dans les vertèbres, appelé matériel d’ostéosynthèse ou instrumentation. Lorsqu’une greffe est réalisée dans le disque, la mise en place d’un implant en plastique (cage) peut être nécessaire. Si la vertèbre est très déplacée, l’instrumentation peut permettre de corriger en partie le déplacement (réduction). Il est rarement nécessaire de corriger complètement le déplacement. La voie d’abord est refermée en laissant en place un drainage par un ou deux tuyau(x) en plastique reliés à une bouteille aspirant le sang, drainage qui sera retiré 2 à 3 jours après l’intervention.

 
LES SUITES DE L’INTERVENTION

Le kinésithérapeute vous aidera dès le lendemain ou le surlendemain à vous lever, et vous pourrez le faire ensuite autant que vous le souhaiterez. Vous pourrez sortir environ 7 jours après l’intervention, lorsque vous arriverez à marcher, à rester debout le temps d’un repas, et à monter et descendre un escalier. Si un centre de convalescence ou de rééducation a été demandé, il faut attendre la disponibilité d’un lit dans cet établissement. Le chirurgien est le plus à même de vous donner des précisions sur les délais nécessaires avant de pouvoir vous asseoir et entreprendre des trajets automobiles. Un arrêt de travail de 3 à 4 mois minimum est à prévoir, car la greffe doit se souder. Le port d’un corset pendant quelques mois peut s’imposer. L’intervention ne peut se réaliser sans aucune douleur, mais celles-ci sont en général bien maîtrisées par les traitements analgésiques administrés après l’intervention. Le médecin anesthésiste est le plus à même de donner les informations utiles à ce propos.
 
 
RISQUES ENCOURUS (LISTE NON EXHAUSTIVE)
 
  • Les risques propres à toute intervention chirurgicale : hématome, phlébite,  infection, peuvent rendre nécessaire une réintervention ; problèmes anesthésiques (dont vous parlera le médecin anesthésiste qui doit être impérativement consulté avant l’intervention). Ces risques sont peu fréquents et font l’objet d’un traitement préventif (drainage de la cicatrice, antibiotiques, anticoagulants, …)
 
  • Les risques propres à cette intervention chirurgicale sur le rachis
 
Persistance de la sciatique : survenant si la compression a été trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques ou d’autres médicaments plus spécifiques.
 
Rupture ou démontage du matériel d’ostéosynthèse, absence de consolidation de la greffe, peuvent rendre nécessaire une réintervention. Ceci est surtout le cas chez les fumeurs et les patients en surcharge pondérale.
 
Plaies des méninges (dure-mère), le plus souvent sans conséquence car suturées au cours de l’intervention, mais pouvant entraîner des écoulements persistants de liquide ; le traitement est généralement médical (repos au lit strict), une réintervention est indiquée devant la persistance de l’écoulement.
 
Incidents digestifs et urinaires : retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale. Difficultés à uriner chez certains patients, notamment présentant un adénome de la prostate. Un sondage plus ou moins prolongé peut être nécessaire.
 
 
Les complications exceptionnelles
 
Une complication neurologique peut survenir : même s’il est exceptionnel, le risque de paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, ou de problèmes pour uriner, existe. Les troubles peuvent survenir au décours immédiat de l’intervention, ou dans les jours qui suivent ; un hématome peut se développer et comprimer les nerfs, pouvant obliger à réopérer pour l’évacuer. Une lésion d’une racine nerveuse lors de l’implantation du matériel peut également être à l’origine de paralysie.
 
Une hémorragie potentiellement mortelle peut survenir par plaie des vaisseaux situés dans l’abdomen devant le disque, une méningite (infection des méninges et du liquide céphalo-rachidien), et toutes les complications qui n’ont pas été encore décrites…
 
Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.