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La sténose canalaire lombaire ou canal lombaire étroit

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres au milieu desquelles passe le canal rachidien. Ce canal est généralement assez large pour contenir toutes les racines nerveuses qui, au niveau lombaire, cheminent dans une enveloppe (les méninges ou sac dural) située dans le canal. Selon la constitution du patient ou du fait de phénomènes arthrosiques, un rétrécissement peut survenir. Ce rétrécissement entraîne une compression des éléments nerveux et est à l’origine de signes typiques : difficultés à la marche (avec périmètre de marche devenant plus limité), douleurs dans les membres inférieurs, lombalgies ; les douleurs peuvent être présentes à la marche ou au repos, accompagnées de sensations d’engourdissement, de fourmillements et de picotements, voire paralysie des muscles du membre inférieur, mauvais fonctionnement de la vessie ou du sphincter anal.
 

COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOTIC ?
 
L’examen du patient apporte peu de renseignements en l’absence de déformation importante de la colonne vertébrale. C’est surtout l’examen radiologique qui va permettre de reconnaître la maladie ; le scanner montrant le rétrécissement du canal médullaire ; parfois complété par une IRM qui peut donner « l’image » de la compression des éléments nerveux ; le plus souvent, il est nécessaire de réaliser une saccoradiculographie ou myélographie (opacification du canal) seul examen que l’on peut faire debout et qui détermine au mieux les niveaux de la compression où il faudra donc intervenir.

 
QUELLE EST L’EVOLUTION ?
 
L’évolution naturelle de la sténose lombaire est l’aggravation, qui se traduira par une compression de plus en plus importante des éléments nerveux.

 
QUELS SONT LES TRAITEMENTS POSSIBLES ?
 
Les douleurs peuvent être atténuées dans un premier temps par un traitement médical conservateur : médicaments associés ou non à la rééducation (kinésithérapie, balnéothérapie…) ; des infiltrations sont possibles, simples (épidurales) ou bien radioguidées. C’est toujours par ce traitement médical qu’il faut débuter.
Il n’y a pas d’urgence à opérer en dehors de cas précis :
- Sciatique paralysante entraînant une paralysie du pied.
- Syndrome de la queue de cheval entraînant des troubles pour uriner.
- Sciatique hyperalgique (très douloureuse malgré le traitement).
La décision du traitement chirurgical ou du traitement médical est à prendre en toute connaissance de cause ; l’élément déterminant pour décider d’une intervention est la tolérance du patient à sa situation. On opère quand le patient a eu un traitement complet et que ce traitement médical n’est plus suffisant.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

BUTS ET BÉNÉFICES ESCOMPTÉS

Le but est d’obtenir un soulagement des douleurs des membres inférieurs, d’améliorer la marche si elle était limitée. Ces interventions donnent un bon résultat dans 80 % des cas. Le résultat est souvent moins favorable sur les douleurs du bas du dos pour lesquelles il ne faut pas espérer un soulagement total. Ce sont souvent ces douleurs du bas du dos qui retardent la reprise du travail surtout dans le cas d’une profession très physique.


L’INTERVENTION

Le but de l’opération est de supprimer la compression des nerfs. Pour cela, il faut supprimer une partie des tissus qui obstruent le canal (formations osseuses, surfaces articulaires, ligaments, voire partie des disques in­tervertébraux). Les actes chirurgicaux peuvent être différents selon le type de sténose. Le plus souvent, l’opération consiste à ôter des fragments d’os (lames : laminectomie), des surfaces articulaires (arthrectomie généralement partielle) ou de tissus ligamentaires compressifs. Parfois, il faudra aussi retirer la partie d’un disque intervertébral qui forme une hernie ou s’est ossifiée.
Dans certains cas, il est nécessaire d’effectuer une libération plus importante qui risque alors de perturber l’équi­libre vertébral. La colonne vertébrale peut devenir instable et entraîner une récidive de la compression des racines et des lombalgies. Il est alors nécessaire de fixer les vertèbres pour supprimer toute mobilité. Cette opération s’appelle une arthrodèse. On utilisera divers types d’éléments métalliques (implants, ou ostéosynthèse) ainsi que des greffes osseuses. Les implants procurent une stabilité immédiate permettant à l’os de fusionner. La greffe osseuse peut provenir du site opératoire, du bassin, on peut également utiliser des substituts osseux. Habituellement, le matériel n’est pas retiré.

 
LES SUITES DE L’INTERVENTION

• Après l’intervention, le patient ressent des douleurs désagréables dans la région opérée et dans le dos. Elles seront en règle générale, très bien soulagées par la prise d’antalgiques.
• Des difficultés à uriner apparaissent fréquemment dans les premières 24 heures après l’opération (lorsqu’une sonde urinaire n’a pas été mise en place initialement). Des ballonnements intestinaux désagréables peuvent également survenir. Si des paralysies ou des troubles de la sensibilité dans la région du fessier et / ou de l’anus apparaissent ou s’aggravent, il faut nous en informer immédiate­ment.
• Afin de ne pas faire supporter trop de contraintes aux vertèbres fixées entre elles, la position assise peut être interdite pendant un certain temps, et le port d’un corset peut être également conseillé durant une période plus ou moins longue : votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous renseigneront.

 
LES RISQUES ENCOURUS : LES RISQUES PROPRES A TOUTE INTERVENTION

L’anesthésie comporte ses propres risques (les médecins-anesthésistes vous donneront toutes les explications nécessaires lors des consultations préopératoires auxquelles il est indispensable que vous vous rendiez. La plupart des traitements médicaux, curatifs, ou même préventifs (comme les anticoagulants ou les antibiotiques), même considérés usuellement comme banal ou anodins, comportent leurs propres risques de complication (hématomes, hémorragies, allergies, etc…) ou d’effets secondaires (digestifs, sanguins, dermatologiques, etc…). D’une manière générale, l’acceptation d’une prise de risque de complication ou d’incident, même exceptionnel, mais éventuellement grave, est la contrepartie inévitable de l’efficacité du traitement proposé, quel qu’il soit, même médical. L’absence de traitement elle-même n’est jamais dénuée de risque. La chirurgie a ses limites, et ne permet jamais de refaire aucun organe, aucune articulation, à l’iden­tique de la nature ; d’inévitables séquelles (ne serait-ce que cicatricielles), le plus souvent mineures, doivent être acceptées en contrepartie du bénéfice obtenu ; un résultat n’est jamais garanti d’avance, même avec les techniques les plus éprouvées et les plus fiables. La plupart de ces complications guérissent sans séquelles, d’autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale ; certaines peuvent laisser persister des séquelles fonctionnelles graves et définitives.
 
 
QUELQUES RISQUES SONT PROPRES A CETTE CHIRURGIE

• Des troubles de la sensibilité dans le membre inférieur (engourdissements), qui peuvent réapparaître ou s’accentuer. L’expérience montre qu’ils disparaissent généralement de façon progressive.
• Le risque d’une paralysie partielle ou totale d’un segment musculaire (au niveau du pied le plus souvent). Ceci peut être temporaire, mais aussi définitif.
• Le risque de fuite du liquide céphalo-rachidien impose le lit pendant 4 à 5 jours. Cette complica­tion peut survenir même si, lorsqu’il est survenu une effraction des méninges pendant l’intervention, elles ont été recousues.
• Comme toute opération impliquant une greffe osseuse, le risque d’absence de consolidation ne doit pas être écarté, il est favorisé par : diabète, artérite, tabagisme, alcool.
• Le risque d’infection demeure inférieur à 1 % mais il ne peut être totale­ment supprimé. Il est souvent lié au terrain (obésité, tabagisme, diabète). L’important est de le prendre en charge avec des médecins infectiologues.
• Certains risques sont liés à la position «à plat ventre» du patient pendant l’intervention : compres­sion oculaire pouvant aller jusqu’à des troubles majeurs de la vision, les nerfs des membres inférieurs ou supérieurs peuvent être comprimés ; dans de rares cas, ces lésions persistent.
• Il peut y avoir formation de caillots sanguins (thrombose) et migration, voire obstruction d’un vais­seau (embolie) plus exceptionnelles sont les plaies vasculaires.
Tous ces éléments informatifs sont conformes aux dernières exigences de la jurisprudence en matière d’information préopératoire.