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LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres empilées, séparées par des disques. Au milieu du rachis passe le canal rachidien, contenant la moelle épinière, qui se termine à hauteur de la seconde vertèbre lombaire (L2). Au-delà, le canal ne contient qu’un ensemble de fibres nerveuses, appelé «queue de cheval». Ces fibres nerveuses quittent le canal rachidien sous forme de «racines» par des ouvertures (foramen ou trous de conjugaison) situées latéralement à hauteur des disques intervertébraux.
Un disque intervertébral normal est une structure aplatie unissant les 2 vertèbres et jouant un rôle d’amortisseur. Il est composé d’un noyau central gélatineux (nucléus) et d’un anneau périphérique (annulus) fibreux.
La dégénérescence discale débute souvent, après une phase de déshydratation asymptomatique, par des fissures, déchirures de l’anneau fibreux. Le noyau peut alors, le long de ces fissures, migrer dans l’épaisseur de l’anneau  et entraîner des douleurs lombaires, aiguës ou chroniques. S’il se déplace encore plus au travers de l’anneau, le noyau peut saillir à la face postérieure du disque en formant alors une hernie discale. Cette hernie peut, au travers d’une rupture complète de l’annulus, migrer dans le canal vertébral et venir comprimer, «coincer», une ou plusieurs racines nerveuses à proximité du disque. Elle associe de manière variable des douleurs dans le membre inférieur «sciatique» lorsque arrière de la cuisse, ou «cruralgie» lorsque la douleur siège en avant de la cuisse, des sensations de fourmillement ou de picotement (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésies), pouvant aller jusqu’à une anesthésie, des troubles moteurs (perte de force musculaire ou paralysie partielle ou complète d’une partie du membre inférieur).
 

EVOLUTION ET TRAITEMENTS CONSERVATEURS
 
La plupart (80 à 90 %) des sciatiques par hernie discale guérissent avec un traitement médical comportant des anti-inflammatoires (éventuellement des corticoïdes), des décontracturants musculaires, et des antalgiques. Ce traitement médical peut demander de 6 à 8 semaines pour être efficace. Des infiltrations lombaires de corticoïdes peuvent être proposées dans un deuxième temps si le traitement médical initial n’entraîne pas un soulagement suffisant.
Une intervention chirurgicale n’est indiquée que :
- si le traitement médical est inefficace ;
- s’il existe une situation relevant de l’urgence : déficit moteur (sciatique paralysante), douleur intolérable non soulagée par la morphine (sciatique hyperalgique), syndrome de la «queue de cheval» entraînant des troubles périnéaux, sphinctériens, en particulier urinaires. 

TRAITEMENT CHIRURGICAL

LES BUTS ET BÉNÉFICES ESCOMPTÉS
 
Le but de l’intervention est de libérer («décoincer») la racine nerveuse comprimée, et de faire disparaître la douleur sciatique ; ce but est obtenu dans environ 85 à 90 % des cas. Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop ou trop longtemps et avoir été abîmée.
L’intervention ne «remet pas le disque à neuf» ; les lésions discales persiste­ront, et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires peut persister après l’intervention. Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%.
 
 
L’INTERVENTION
 
Le chirurgien accède au disque par une courte incision (2 à 3 cm) réalisée dans le bas du dos, en écartant latéralement la ou les racines ; il retire la hernie discale, les autres fragments discaux dégénérés ou libres, pour éviter qu’un fragment libre ne se déplace et entraîne une récidive de la compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé, l’anneau et la partie saine du noyau sont laissés en place.
La libération de la racine exige parfois un geste de libération complémentaire si des éléments osseux contribuent à la compression de la racine. Il est parfois nécessaire d’agrandir le canal de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminec­tomie) pour libérer convenablement la ou les racines comprimées. Une transfusion n’est habituellement pas nécessaire. Une intervention chirurgicale laisse toujours des traces cicatricielles, su­perficielles et profondes.
 

LES SUITES DE L’INTERVENTION
 
Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. La plus grande partie de douleur sciatique disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie peut récupérer sur plusieurs semaines ou mois ; les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine. Le lever est possible le soir ou le lendemain de l’intervention. Si un drain a été mis en place, il sera retiré le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. Le retour à domicile est possible après 1 à 4 jours. La marche est recommandée. Il faut éviter la voiture pendant 3 semaines. L’arrêt de travail est -selon les professions- de 4 semai­nes à 3 mois, parfois plus.
 

LES RISQUES ENCOURUS
 
Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale :
Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin-anesthésiste. Les troubles de cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention. Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.

 
 
Les risques propres à cette intervention chirurgicale sur le rachis :
  • Le risque d’erreur de niveau est faible, mais réel. Pour cette raison, vous devez impérativement apporter vos radiographies, scanner, IRM, nécessaires au chirurgien pour l’intervention. Ce risque est considé­rablement réduit par le repérage radioscopique effectué immédiatement avant l’intervention. Il est plus élevé chez les patients corpulents (≥ 90 kg).
  • Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien, et les racines nerveuses, peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises. Elle peut, le plus souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice. Une infection du LCR peut alors survenir ; il s’agit d’une complication très rare mais potentiel­lement grave, demandant un traitement spécifique. Une nouvelle intervention peut être nécessaire.
  • Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention), constituant un  syndrome de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.
  • Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies) ;
troubles moteurs avec paralysie, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine) ; ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs. Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde. Ces troubles sont très habituellement transitoires.
  • Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnel­lement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications.
  • L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus sou­vent d’une infection superficielle, qui peut être réglée par des soins adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes (discites = infections du disque) sont rares. Le disque, non vascularisé, se défend mal contre les microbes : le traitement peut être long et difficile. Des séquelles, notamment douloureuses, peuvent persister.
  • Une récidive de la hernie discale (sur le même disque) est possible, dans 2% à 5% des cas, avec 2 pics de fréquence : dans les premiers mois, ou après 5 ans.
 
Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales :
  • Lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les instruments utilisés pour vider le disque, pouvant entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême le décès.
  • Lésion d’un viscère abdominal (intestin, uretère).
  • Complications oculaires (perte de la vision partielle ou complète d’un œil ou des 2 yeux).
  • Hémorragie importante pendant l’intervention. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, SIDA).
  • Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addic­tifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.