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La pathologie discale cervicale

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres empilées, séparées par des disques. Au milieu du rachis passe le canal rachidien, contenant la moelle épinière, qui se termine à hauteur de la seconde vertèbre lombaire (L2). Les fibres nerveuses quittent le canal rachidien sous forme de « racines » par des ouvertures (foramen ou trous de conjugaison) situées latéralement à hauteur des disques intervertébraux. Un disque intervertébral normal est une structure aplatie unissant les 2 vertèbres et jouant un rôle d’amortisseur. Il est composé d’un noyau central gélatineux (nucléus) et d’un anneau périphérique (annulus) fibreux. La dégénérescence discale débute souvent, après une phase de déshydratation asymptomatique, par des fissures, déchirures de l’anneau fibreux. Le noyau peut alors, le long de ces fissures, migrer dans l’épaisseur de l’anneau et entraîner des douleurs cervicales, aiguës ou chroniques. S’il se déplace encore plus au travers de l’anneau, le noyau peut saillir à la face postérieure du disque en formant alors une hernie discale. Cette hernie peut, au travers d’une rupture complète de l’annulus, migrer dans le canal vertébral et venir comprimer, une racine nerveuse proximité du disque. Elle associe de manière variable des douleurs dans le membre supérieur, des sensations de fourmillement ou de picotement (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésies), pouvant aller jusqu’à une anesthésie, des troubles moteurs (perte de force musculaire ou paralysie partielle ou complète d’une partie du membre supérieur).
 

ÉVOLUTION ET TRAITEMENTS CONSERVATEURS

La plupart (80 à 90%) des cervico brachialgies par hernie discale guérissent avec un traitement médical comportant des anti inflammatoires non stéroïdiens ou plutôt des corticoïdes, des décontracturants musculaires, et des antalgiques. Ce traitement médical peut demander de 6 à 8 semaines pour être efficace. Des infiltrations le plus souvent radioguidées, de corticoïdes peuvent être proposées dans un deuxième temps si le traitement médical initial n’entraîne pas un soulagement suffisant.
Une intervention chirurgicale n’est indiquée que :
  • si le traitement médical est inefficace ;
  • s’il existe une situation relevant de l’urgence : déficit moteur marqué au membre supérieur, douleur intolérable non soulagée par la morphine, compression de la moelle épinière. 

Traitement chirurgical

BUTS ET BÉNÉFICES ESCOMPTÉS

Le but de l’intervention est de libérer la racine nerveuse comprimée, et de faire disparaître la douleur; ce but est obtenu dans environ 85 à 90% des cas. Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaitront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop ou trop longtemps et avoir été abîmée. L’intervention ne « remet pas le disque à neuf » ; les lésions discales persisteront, et quelques douleurs cervicales peuvent persister après l’intervention. Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%.
 

L’INTERVENTION

Le chirurgien accède au disque par une courte incision (2 à 3cm) réalisée dans la région antérieure du cou ; il retire la hernie discale, en totalité, pour éviter qu’un fragment libre ne se déplace et entraîne une récidive de la compression. Le disque est entièrement enlevé. La libération de la racine exige parfois un geste de libération complémentaire par résection de l’uncus. Il est parfois nécessaire d’agrandir le trou de conjugaison de la vertèbre (foraminotomie) pour libérer convenablement la racine comprimée. Dans certains cas ou procède à une simple ablation du disque dans d’autres on met en place une cage pour fusionner les vertèbres. Les avis restent partagés selon les équipes.

 
LES SUITES DE L’INTERVENTION

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement antalgique. La plus grande partie des douleurs disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie peut récupérer sur plusieurs semaines ou mois ; les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine. Le lever est possible le soir ou le lendemain de l’intervention. Le drain mis en place sera retiré le lendemain de l’intervention. Le retour à domicile est possible après 3 jours. La marche est recommandée. Il faut éviter la voiture pendant 3 semaines. L’arrêt de travail est-selon les professions- de 4 semaines environ. Le port d’une minerve est recommandé les premiers jours.

 
LES RISQUES ENCOURUS 

Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale :
Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin-anesthésiste. Les troubles de cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention. Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.
 
Les risques propres à cette intervention chirurgicale sur le rachis :
  • le risque d’erreur de niveau est faible, mais réel d’autant que l’opération est réalisée sous contrôle radio. Pour cette raison, vous devez impérativement apporter vos radiographies, scanner, IRM, nécessaires au chirurgien pour l’intervention.
  • Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien, et les racines nerveuses), peut survenir pendant l’intervention mais est très rare à ce niveau. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties moelles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice. Une infection du LCR peut alors survenir ; il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement grave, demandant un traitement spécifique.
  • Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraîner une compression de la moelle épinière contenue dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (continence ou rétention), ou survenir sur la voie d’abord et entraîner des troubles respirations.
 
     Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.
  • Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies) ; troubles moteurs avec paralysie ; ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs.
  • La complication plus fréquente est l’étirement par l’écarteur du nerf récurrent qui entraine une dysphonie (voix cassée) et des troubles de déglutition. Cette complication est presque toujours spontanément régressive en 3 mois.
  • Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications.
  • L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, qui peut être réglée par des soins adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est rarement nécessaire. Les infections profondes (discite=infection du disque) sont très rares. Le disque, non vascularisé, se défend mal contre les microbes : le traitement peut être long et difficile. Des séquelles, notamment douloureuses, peuvent persister.
  • Une récidive de la douleur du membre supérieur est possible nécessitant un bilan.
 
Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales :
  • Lésion des gros vaisseaux cervicaux situés en avant du rachis, pouvant entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême le décès.
  • Lésion de l’œsophage ou de la trachée.
  • Complication oculaires (perte de la vision partielle ou complète d’un œil ou des deux yeux).
  • Hémorragie importante pendant l’intervention. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, SIDA).
Certains antécédents, certains particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements adductifs,  affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.